写于 2018-12-01 04:10:05| 永利娱乐手机登录| 市场报告

虽然这一年很年轻,但它已经带来了我的第一个道德困境1月初,一位朋友提到他的新年决心是一劳永逸地击败他的慢性抑郁症多年来他曾尝试过药箱的抗抑郁药,但没有在任何持久的方式真的有帮助,当副作用变得如此不愉快以至于他停止服用它们时,戒断症状(痉挛,头晕,头痛)是折磨我是否知道任何研究可能有助于他决定是否有新的抗抑郁药医生推荐可能最终在中午解除他的慢性黑暗

道德困境是这样的:哦,是的,我知道20多年来对抗抑郁药的研究,从旧的三环类到针对血清素的新的选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)(Zoloft,Paxil及其祖先都是,Prozac,以及他们的通用后代)甚至更新的那些也针对去甲肾上腺素(Effexor,Wellbutrin)研究表明,抗抑郁药帮助大约四分之三的患有抑郁症的人服用它们,这是一个一致的发现,作为经常重复的口头禅“毫无疑问,抗抑郁药的安全性和有效性依赖于坚实的科学证据”,正如威尔康奈尔医学院的精神病学教授理查德弗里德曼最近在“纽约时报”上所写,但自1998年开展一项开创性研究以来,上个月美国医学会杂志的具有里程碑意义的研究证实了他们的研究结果,证据带有一个大的星号是的,这些药物是有效的,他们在大多数患者中解除抑郁症但这种好处几乎不会超过患者在不知不觉中作为研究的一部分时服用假药丸 - 安慰剂,因为越来越多的研究抑郁症的科学家和治疗它的药物是结论,这表明抗抑郁药基本上是昂贵的Tic Tacs因此道德困境安慰剂效应 - 即从惰性药丸或其他假治疗中获得的医学益处 - 取决于信仰,期望和希望的神圣三位一体但是告诉抑郁症患者正在接受抗抑郁药的帮助,或者(像我的朋友一样)希望得到帮助,有可能推翻整个家庭的卡片解释说这一切都在他们脑海中,他们受益的原因与他们一样的原因也是同样的原因迪士尼的Dumbo最初可能只是在他的行李箱里抓着一根羽毛 - 相信它就是这样 - 而且在暴风雨中魔法会像仙尘一样消散所以不要告诉我的朋友这一切,我肯定地说出来了

我说,有很多研究表明,一种新的抗抑郁药可能对你有所帮助,让我告诉你关于PubMed的研究我似乎并不是唯一一个对抗抑郁药吹口哨的道德疑惑

1998年首次分析,检查了38家制造商赞助的研究,涉及3,000多名抑郁症患者康涅狄格大学的心理学研究人员Irving Kirsch和Guy Sapirstein看到 - 正如其他人一样 - 患者确实在SSRIs,三环类和甚至MAO抑制剂,一种可以追溯到20世纪50年代的一类抗抑郁药这种改善,在许多临床试验中得到证实,是抗抑郁药无处不在的主张的基础但是当Kirsch将服用药物的患者的改善与服用药物的改善进行比较时假药 - 临床试验通常将实验药物与安慰剂进行比较 - 他发现差异是微小的患者lacebo比使用药物的人提高了约75%另外,抗抑郁药的四分之三的好处似乎是安慰剂效应“我们想知道,发生了什么

” Kirsch回忆说,他现在在英格兰赫尔大学“这些应该是奇迹药物,并且具有巨大的影响”研究的影响

服用抗抑郁药的美国人数量在十年内翻了一番,从1996年的1.33亿增加到2005年的2700万

可以肯定的是,这些药物已经帮助了数千万人,而基尔希当然并不主张患有抑郁症的患者停止服用这些药物相反,但它们不一定是最好的首选心理疗法,例如,适用于中度,重度甚至非常严重的抑郁症 虽然对于一些患者来说,心理疗法结合最初的处方抗抑郁药疗法效果更好,但问题是,药物如何起作用

基尔希的研究,现在,其他人得出的结论是,药物效应的最大份额来自于患者希望得到他们帮助的事实,而不是来自大脑的任何直接化学作用,特别是对于任何短暂的非常严重的抑郁症

抗抑郁药使用的不可避免的增加表明,这个结论不能成为简单化的“抗抑郁药工作!”

(未说明的必然结果:“但不要问怎么样”)消息对基尔希的调查结果的部分抵抗是由于他不那么退休的性质他没有赢得很多朋友的厚颜无耻的论文题目,“倾听百忧解,但听力安慰剂“它也没有激发人们对”预防与治疗“杂志的编辑们用他的论文发出警告的信心,说它使用荟萃分析”有争议“Al - 虽然六个邀请评论中的一些与Kirsch达成一致,其他人则是严厉,指责他的偏见,并说他分析的研究是有缺陷的(对抗抑郁药的捍卫者来说是一个奇怪的指控,因为这些研究是美国食品和药物管理局批准这些药物的基础)然而,一个批评不能被驳斥:基尔希只分析了一些关于抗抑郁药的研究

也许如果他把它们全部包括在内,那些药物就会出现优于安慰剂的头部和肩部

在这些幻灯片中看到本周所有最好的照片

基尔希同意了,他重新认识当时是乔治华盛顿大学卫生政策分析师托马斯·摩尔的一封信,摩尔写道,你可以扩大你的数据集,包括药物公司发送到FDA发表的研究中的所有内容,就像在“听力安慰剂”中分析的那样

“但未发表的研究1998年,摩尔使用信息自由法案来撬开FDA的这些数据

总共有47家公司赞助的研究 - 关于Prozac,Paxil,Zoloft,Effexor,Serzone和Celexa - Kirsch及其同事随后研究结果表明,大约有40%的临床试验从未公布过,这显着高于其他类别的药物,加州大学旧金山分校的Lisa Bero说

总体而言,22%的药物临床试验未公布“基本上,”基尔希说,“未发表的研究是那些未能从服用实际药物中获得显着益处的研究”

仅有超过一半的已发表和他和他的同事在2002年报告未发表研究,该药物缓解抑郁症并不比安慰剂更好“和抗抑郁药的额外好处甚至比我们仅分析已发表的研究时所见,”基尔希回​​忆起大约82%对抗抑郁药的反应 - 不仅仅通过检查已发表的研究计算得出的75% - 也是通过假药来实现的

真正的药物的额外效果并不值得庆祝,要么在医生用的54分等级上达到18分

通过关于情绪,睡眠习惯等的问题来衡量抑郁的严重程度睡得更好算作六点在评估期间不那么烦躁是值得两点换句话说,临床si真正药物的18个额外点的重要性令人印象深刻现在,基尔希确信“抗抑郁药可以化学治疗抑​​郁症的信念是完全错误的,”他在1月份出版他的书“皇帝的新药:爆炸的前夕”时告诉我抗抑郁症的神话2002年的研究引发了一场激烈的争论,但越来越多的科学家开始相信,基尔希 - 他已经赢得了对安慰剂反应研究的尊重,并且已经发表了大量科学论文 - 正在研究一组研究人员想知道抗抑郁药是否是“营销胜过科学的胜利”即使抗抑郁药的防守者也同意这些药物具有“相对较小”的效果“许多人长期以来对治疗和控制之间观察到的差异的大小不感兴趣,”心理学研究员Steven Hollon说

范德比尔特大学及其同事写道 - “我们的一些同事称之为'肮脏的小秘密'”在英国,a评估哪些治疗方法足以让政府支付停止推荐抗抑郁药作为一线治疗的特征,特别是对于轻度或中度抑郁症 但是,如果专家知道抗抑郁药几乎不比安慰剂好,很少有患者或医生这样做一些医生改变了他们的处方习惯,基尔希说,但更多的是“反应愤怒和怀疑”可以理解的是,一方面,抑郁症是一种毁灭性的,未被诊断的,以及治疗疾病当然医生对这种药物可能是海市蜃楼的想法感到反感如果这是真的,那么医生应该如何帮助他们的病人呢

Kirsch(以及现在,其他科学家)关于抗抑郁药的研究结果遭到广泛拒绝,还有另外两个因素起作用

首先,药物的辩护人嘲笑FDA认可无效药物的想法(简单解释:FDA要求两个精心设计的临床试验显示药物比安慰剂更有效这是两个时期 - 即使更多的研究显示没有这样的有效性而且“更有效”的大小并不重要,只要它具有统计学意义第二,医生用自己的眼睛看,并用心去感受药物从许多抑郁症患者身上解除了黑云但是由于医生并不完全习惯于开出假药,他们没有经验比较他们的患者对他们进行治疗,因此从未发现安慰剂几乎与4美元药丸一样有效“当他们开处方治疗并且有效时,”基尔希说,“他们的自然倾向是归因于治疗治疗“因此普遍存在的”抗抑郁药起作用“克制这种情况持续到今天制药公司不会对基尔希的总体统计数据提出质疑但是他们指出,平均值是由一些患有抗抑郁药的真正药效的患者组成的

Lilly(Prozac的制造商)的发言人说,“抑郁症是一种高度个性化的疾病”,并且“并非所有患者对特定治疗的反应方式都相同”此外,Glaxo-Smith的发言人指出-Kline(Paxil的制造商),在JAMA论文中分析的研究与GSK在获得Paxil批准后向FDA提交的研究不同,“因此很难对结果进行直接比较这项研究有助于广泛的研究有助于描述抗抑郁药的作用,“除了咨询和改变生活方式,治疗抑郁症”是一个重要的选择“辉瑞公司的发言人,制造Zoloft,他还引用了“记录[抗抑郁药物]效应的大量科学证据”,并指出抗抑郁药“通常无法与安慰剂分离”这一事实“是FDA,学术界和工业界众所周知的事实”其他制造商指出Kirsch和JAMA的作者没有研究他们的特定品牌Even Kirsch的分析发现,抗抑郁药比假药更有效 - 抑郁量表上的那些18点也许Prozac,Zoloft,Paxil,Celexa和他们的表兄弟都有一些非安慰剂,化学益处但与安慰剂相比,真正药物的小边缘可能并不意味着什么,基尔希一天晚上从他在赫尔的家中向我解释考虑如何对药物进行研究患者志愿者被告知他们将接受药物或安慰剂,他们和科学家都不知道谁会得到什么大多数志愿者希望他们得到药物,而不是假药丸服用未知的药物后然而,一些志愿者经历了副作用宾果游戏:一个线索他们是关于真正的药物大约80%猜对了,研究表明患者经历的副作用越严重,药物患者显然认为这种药物效果越强它让我呕吐和讨厌性,所以它必须足够强大,以解除我的抑郁症在临床试验的患者,他们发现他们正在接受药物而不是惰性药丸,期望飙升这很重要因为相信医疗的力量治疗可以自我实现(这是安慰剂效应的基础)正确猜测他们得到真正的药物的患者因此比那些得到假药的患者经历更强的安慰剂效应,没有经历任何副作用,因此失望 与安慰剂相比,这可能解释了抗抑郁药在效力方面的微小优势,这种优势不是来自药物分子,而是来自研究中患者在发现他们正在接受真正药物时的希望和期望

他说,皇帝没有衣服也不喜欢他的同伴,基尔奇的表现稍微好一点,2002年医学院的一位科学家刚刚与科学家合作,当科学家被警告不要向基尔希提交补助建议时曾经想再次获得资助四年后,另一位科学家写了一篇论文,质疑抗抑郁药的有效性,引用了基尔希的着作

它发表在一本着名的期刊上

这通常会带来荣誉

相反,他的系主任把他打扮下来并警告他不要变得太过分

与Kirsch有关但是,在2008年美国销售额为960亿美元的抗抑郁药是否会报告咨询公司IMS健康 - 除了通过患者对它们的信任之外还有其他任何影响对于吓跑研究人员来说太重要了

药物的支持者发现自己做出了更弱和更弱的声明他们最后的立场是抗抑郁药在患有最严重的患者中比安慰剂更有效抑郁症因此结束了1月份的JAMA研究在六项大型实验的分析中,像往常一样,抑郁症患者接受了安慰剂或活性药物,真正的药物效应 - 即安慰剂效应 - 是“不存在的”对于轻度,中度甚至严重抑郁症患者,可忽略不计只有症状非常严重的患者(标准评分为23分或以上)才有统计学上显着的药物益处这类患者约占抑郁症患者的13%“大多数人不需要活性药物,“Vanderbilt的Hollon说,他是这项研究的合着者

”对于很多人来说,你可以做一个糖丸o与你的医生谈话,因为你将服用药物你做什么并不重要;事实上,你正在做一些事情“但是患有严重抑郁症的人是不同的,他相信”我的个人观点是安慰剂效应让你相当远,但对于那些患有非常严重,更慢性病的人来说,它更难敲门Hollon说,为什么这应该仍然是一个谜,Hollon说道,宾夕法尼亚大学的共同作者Robert DeRubeis承认,每一位进入抗抑郁药研究领域的科学家,Hollon,DeRubeis和他们的同事都非常敏锐

意识到证据与公众印象之间存在脱节“处方者,政策制定者和消费者可能并不知道[抗抑郁药]的疗效在很大程度上是建立在仅包括那些患有更严重抑郁症的个体的研究的基础上的,“药物广告中没有提到的东西,他们写的任何低于非常严重的抑郁症的人”从ta获得的特定药理学益处很少国王药物待发现与此处报道的结果相反......应该努力向临床医生和潜在患者澄清......几乎没有证据表明[抗抑郁药]对大多数患者产生特定的药理学益处“就在这里,人们皱眉和问抗抑郁药 - 特别是提高大脑血清素水平的抗抑郁药 - 可能对大脑没有直接的化学作用当然,提高血清素水平应该对突触的“化学不平衡”和解除抑郁症不幸的是,血清素缺乏理论抑郁症建立在薄纸的基础上如何成为一个故事本身,但基本是在20世纪50年代,科学家偶然发现,一种名为iproniazid的药物似乎可以帮助一些抑郁症患者Iproniazid增加脑水平血清素和去甲肾上腺素Ergo,低水平的那些神经递质必须引起抑郁超过50岁耳朵上,这种行为的抗抑郁药物的推测有效性仍然是抑郁症化学失衡理论的主要支持

缺乏这种有效性,该理论没有立足点直接证据不存在降低人体的血清素水平不会改变他们的心情和一种新药,噻奈普汀,在法国和其他一些国家(但不是美国)销售事实证明,与Prozac样抗抑郁药一样有效,可以保持神经元的血清素供应良好的新药机制

它降低了血清素的大脑水平“如果抑郁症可以同样受到增加血清素的药物和减少血清素的药物的影响,”基尔希说,“很难想象它们的化学活性会带来什么好处”也许抗抑郁药会更多高剂量有效吗

不幸的是,在2002年,Kirsch及其同事发现高剂量几乎不比低剂量更有效,改善患者的抑郁量表评分平均为997分与957分 - 这一差异无统计学意义然而许多医生增加患者的剂量

不要回应较低的一个,许多患者报告结果有所改善当研究人员给予这样的无反应者更高的剂量时,72%得到更好,他们的症状下降了50%或更多

只有一半的患者确实得到了更高的剂量其余的,在不知不觉中,得到了原始的“无效”剂量很难看出72%的人在更高剂量的情况下得到更好的效果,除了期望的力量之外的任何结果:医生提高了我的剂量,所以我相信我会变得更好类似的东西可以解释为什么一些抗抑郁药没有帮助的患者在一秒或三分之一上做得更好这通常被解释为“匹配”患者与药物,以及2006年联邦一项名为STAR * D的研究似乎证实了服用一种药物后仍患有抑郁症的患者被转为第二名;那些仍然没有好转的人被改用第三种药物,甚至连第四种药物都被使用了乍一看,结果提供了一线希望:37%的患者在第一种药物上有所改善,19%的患者在第二,第三次尝试增加了6%,第四次尝试增加了5%(一半内恢复复发的人数减半),因此STAR * D验证了有效治疗抑郁症的关键是匹配病人要药吗

也许或许人们在第二轮,第三轮和第四轮中有所改善,因为抑郁症有时会因人们生活的变化而升高,或者因为抑郁的程度会随着时间的推移而上升和下降因为STAR * D中没有人接受安慰剂,所以不是可以肯定地得出结论,第二轮,第三轮和第四轮的改进是因为患者转而使用对他们更有效的药物如果他们改用安慰剂,可比数字可能会有所改善但是STAR * D没有测试因此不能排除它很容易看到安慰剂效应的力量来缓解抑郁症并在其前面“坚持” - 就像在药物中,药物只通过安慰剂效应起作用但是没有“只有”关于安慰剂反应这可能令人惊讶地持久,正如2008年的一项研究所发现的那样:“人们普遍认为,抑郁症中安慰剂的反应是短暂的,似乎主要基于直觉和可能的一厢情愿,”科学家们写道

e精神病学研究期刊安慰剂反应的强度驱使药物公司疯狂,因为它使得新药的优越性更加难以在疼痛,哮喘,肠易激综合征,皮肤的药物反应中有强大的安慰剂成分接触性皮炎,甚至帕金森病等疾病但与抗抑郁药的安慰剂成分相比,安慰剂反应占这些疾病药物的益处的一小部分 - 镇痛药的50%左右,例如归还给我们道德困境在任何一年中,估计有1.31亿至1.42亿美国成年人患有临床抑郁症至少有3200万人患有这种疾病在他们的生命中的某些时候,57%的人接受治疗(其余的没有)是药物的帮助为了继续这种好处,他们需要相信他们的药片甚至基尔希在他的书中警告 - 这是本周在商店 - 抗抑郁药的患者不会突然停止服用它们会导致严重的戒断症状,​​包括抽搐,震颤,视力模糊,恶心以及抑郁和焦虑但是Kirsch很清楚他的书可能对患者产生同样的影响

为Dumbo丢下魔法羽毛:没有它,小象开​​始撞向地球 认为Kirsch正确的朋友和同事会问为什么他不会闭嘴,因为宣传抗抑郁药的有效性几乎完全是由于人们的希望和期望会破坏这种有效性的发现

指出心理治疗是好的和好的比药丸或安慰剂更有效,复发率显着降低但实际情况很少在美国,大多数抑郁症患者由初级保健医生治疗,而不是精神科医生

后者供不应求,特别是在城市和城市之外特别是对于儿童和青少年一些保险计划不鼓励这样的护理,一些精神科医生不接受保险也许让患者不知道抗抑郁药的无效性,这对许多人来说是唯一的希望,是一种善意或者可能不是如明确所示最近JAMA论文的作者批评了制药公司,越来越多的科学家认为现在是时候了放弃“不要问,不要告诉”政策,不要深入研究抗抑郁药有效性的原因也许是时候拉开帷幕,看看巫师是什么,至于基尔希,他坚持认为重要的是要知道抗抑郁药的许多益处是安慰剂效果如果安慰剂可以使人更好,那么抑郁症可以在没有严重副作用的药物的情况下治疗,更不用说费用更广泛认识到抗抑郁药是一种药物他说,皇帝新衣服的版本可能会刺激患者尝试其他治疗方法“知道真相不是更重要吗

”他问到目前为止,基于他工作的影响,很难避免回答“不是很多人”

作者:束斜撼